| 今回はいつからどうなさいましたか？ |
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| 今までに大きな病気で治療や手術を受けたことがあれば、教えてください。 |
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| 現在、治療中の病気があれば教えてください。 |
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| 現在飲んでいるお薬があれば教えてください。 |
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| お酒を飲む量を教えてください。 |
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| タバコを吸う量を教えてください。 |
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| アレルギーが何かあれば教えてください。 |
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| 今回の診察で、検査・治療などご要望があれば教えてください。 |
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| ご家族の方でがん、心臓病、脳疾患、血液病など特別な病気の方がいらっしゃる場合教えてください。 |
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| 女性の方で妊娠の可能性があれば教えてください。 |
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| その他ご希望やご質問はありませんか？ |
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