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今までに大きな病気で治療や手術を受けたことがあれば、教えてください。

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現在、治療中の病気があれば教えてください。

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現在飲んでいるお薬があれば教えてください。

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アレルギーが何かあれば教えてください。

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今回の診察で、検査・治療などご要望があれば教えてください。

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ご家族の方でがん、心臓病、脳疾患、血液病など特別な病気の方がいらっしゃる場合教えてください。

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女性の方で妊娠の可能性があれば教えてください。

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